СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся,_______________________________________________________________________, 
ФИО полностью
паспорт: серия ___________ номер ________________ выдан ________________________________________
____________________________________________________________ дата выдачи______________________

являюсь законным представителем  несовершеннолетнего __________________________________________
ФИО полностью
______________________________________________________, «____»__________________ года рождения.
в соответствии с требованием статьи 9 федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.06 г. «О персональных данных» (с изм. и доп., вступившими в силу с 01.09.2015 г.)
подтверждаю свое согласие на обработку ООО «ДИНАСТИЯ» (ИНН/КПП 7720871212/772001001), расположенного по адресу: 111673, г. Москва, ул. Суздальская, д. 16, корп. 2, пом. V (далее - Оператор) персональных данных моих и ребенка, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью – в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну; контактный телефон, электронный адрес, в целях поддержания связи; осуществления обращений по указанным номерам; отправки СМС–сообщений на указанный мобильный телефон; отправки электронных писем на указанный электронный адрес, в том числе для информирования о поступлении новых товаров и услуг, оповещения о проводимых акциях, мероприятиях, скидках, их результатов, для осуществления заочных опросов, с целью изучения мнения о товарах и услугах.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я, представляю право, медицинским работникам, передавать персональные данные ребенка, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора, в интересах обследования и лечения пациента, а также третьим лицам для проведения врачебной комиссии, консилиума врачей и контроля качества оказанных услуг.
Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные,  посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных с использованием машинных носителей или по канала  связи, с соблюдением мер обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную тайну.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских  документов и составляет двадцать лет для стационара, пять лет – для поликлиники.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной «____» _____________20___ года, и действует бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством  составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Оператора по почте заказным письмом, с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Оператора.
В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных, Оператор обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.

Контактный телефон ________________и почтовый адрес___________________________________________

Подпись субъекта персональных данных (Законного представителя)________________________________